Selasa, 17 Maret 2009

Macam macam permohonan ijin

PERMOHONAN IJIN LOKASI


….………….., …………………….. 200....
Kepada
Nomor :
Lampiran : Yth. Bupati Kepala Daerah
Perihal : Permohonan Ijin Lokasi Kabupaten Kutai Kartanegara
Untuk ............................ Up. Kepala Dinas Pertanahan
....................................... Kabupaten Kutai Kartanegara
di-
TENGGARONG.


Yang bertanda tangan di bawah ini ............................................................................
....................................... alamat .......................................................... dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama .................................................................................. Dengan ini mengajukan permohonan Ijin lokasi untuk usaha ............................................................................................................., dengan identitas sebagai berikut :

I. IDENTITAS TENTANG PEMOHON :
1. Nama Badan Usaha :
2. Alamat :

II. IDENTITAS TENTANG TANAHNYA :
1. L u a s : M2/Ha
2. L e t a k :
a. Desa / Kelurahan :
b. Kecamatan :
c. Kabupaten : Kutai Kartanegara
d. Propinsi : Kalimantan Timur

Untuk melengkapi permohonan ini, bersama ini kami lampirkan :
a. Rekaman Akte Pendirian Perusahaan dan perubahannya atau KTP bagi perorangan ;
b. Surat Keterangan NPWP dan NPWD ;
c. Peta atau Sketsa tanah yang dimohon dengan skala yang jelas ;
d. Pernyataan kesanggupan untuk memberikan ganti rugi atau bermitra dan atau menyediakan tempat bagi pemilik tanah/ yang berhak atas tanah ;
e. Uraian Rencana Proyek (Project Proposal) yang akan dibangun ;
f. Surat Persetujuan BPKPMD bagi perusahaan yang menggunakan fasilitas PMA/PMADN dan atau Surat Persetujuan tekhnis dari Dinas Tekhnis di Kabupaten Kutai Kartanegara bagi perusahaan non fasilitas ;
g. Pernyataan bersedia membangun kantor perusahaan di Ibukota Kabupaten .

Demikian atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Hormat kami
Pemohon,



( ............................. )
Direktur Utama
Tembusan kepada Yth :
1. Bapak Bupati Kutai Kartanegara di – Tenggarong ;
2. Ketua Bappeda Kab. Kutai Kartanegara di- Tenggarong ;
3. Kepala Dinas ...................................... Kab. Kutai Kartanegara di- Tenggarong ;
4. Camat ................................................. di- .......................................




PGT File:Word/Blangko/Permoh-Il/2006



PERMOOHONAN PENETAPAN LOKASI



N o m o r : Kepada
Lampiran :
Perihal : Permohonan Penetapan Lokasi Yth. Bupati Kepala Daerah
Pembangunan untuk Kab. Kutai Kartanegara
Kepentingan Umum------------ melalui :
Kepala Dinas Pertanahan
Kab. Kutai Kartanegara
di-
TENGGARONG.



Yang bertanda tangan di bawah ini kami ………………………... …………………………….. alamat …………………………….. dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama …………………………………....... ……………………………………………………………………………… dengan ini mengajukan permohonan penetapan lokasi pembangunan untuk kepentingan umum guna keperluan ……………………………………….. ……………………………………. Dengan keterangan sebagai berikut :

I. KETERANGAN TENTANG PEMOHON :

1. Nama Departemen/ Lembaga/ : ………………………………...
Instansi/ Badan – Hukum ………………………………...
2. Alamat : ………………………………...
………………………………...

II. KETERANGAN TENTANG TANAHNYA :

1. L u a s : ……………………… M2/ Ha
2. L e t a k : ………………………………...
a. Desa/ Kelurahan : ………………………………...
b. Kecamatan : ………………………………...
c. Kabupaten : Kutai Kartanegara
d. Propinsi : Kalimantan Timur
3. Status : ………………………………...
4. Penggunaan Tanah Sekarang : ………………………………...



Untuk melengkapi permohonan ini, bersama ini kami lampirkan :

a. Gambar kasar/ Sketsa tanah yang dimohon.
b. Uraian Rencana Proyek (Project Proposal) yang akan dibangun, disertai keterangan mengenai aspek pembiayaan dan lamanya pelaksanaan pembangunan.

Atas perhatiannya, disampaikan terimakasih.


………………………, 200 …….

Hormat Kami
Pemohon



( ………………….. )

File: Word/C/Blangko/Permohonan PL

Tidak ada komentar:

Posting Komentar